事前相談日決定志願者用入力フォーム

志願者氏名（漢字） *

「姓」と「名」の間を１マスあけてください。例）狭山　清子

志願者氏名（ふりがな） *

「ひらがな」で入力をしてください。例）さやま　せいこ

性別 *

男女、いずれかを選択してください。

志願者の生年月日 *

例）平成〇〇年〇〇月〇〇日

相談に出席する保護者等氏名 *

市町村 *

志願者の住所 *

例）〇〇市◇◇番地△△

志願者の連絡先 *

ご自宅または保護者等の携帯など（０４‐２〇〇〇‐〇〇〇〇）（０９０‐〇〇〇〇-〇〇〇〇）

中学校名（特別支援学校名） *

例）〇〇市立◇◇中学校　〇〇県立△△特別支援学校

在籍学級の別 *

該当する在籍学級を選択してください。

在籍 *

どちらかを選択してください。

現担任または旧担任氏名 *

複数担任がいる場合は、主担当の担任名を入力してください。

療育手帳の有無 *

該当するものを選択してください。

療育手帳以外の手帳の有無

療育手帳以外の手帳をお持ちの方は該当するものを選択してください。

学校説明会・入学選考説明会の参加の有無 *

該当するものを全て選択してください。

来校に当たっての配慮事項等あればお書きください。

事前相談日 *

例）〇〇月〇〇日（〇）※「事前相談」日程通知書で決定した月日を入力してください。

相談開始時刻 *

「事前相談」日程通知書に記載された相談開始時刻を選択してください。

通学方法（予定） *

本校入学後、自宅から学校までを自転車のみで通学を予定しているか、いずれかを選択してください。